アクシデント事例募集

 是非、貴方がご経験されました「患者の理解に起因するアクシデント事例」をお寄せください。

 

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アクシデント事例 一覧

事例 内容
0001

ルフレン配合顆粒を服用中の患者。手帳を見ると鼻炎で耳鼻科へ行ったらしく他薬局でもルフレン配合顆粒と抗アレルギー薬が30日分ほど調剤されていた。同じ薬を「これは内科の胃薬、こっちは耳鼻科の胃薬」と両方服用していたとのこと。重複なので内科Dr.へ連絡し定時処方を削除して本人へ説明。

0002

ソフトサンティア。説明してお渡ししても穴が開いてなかったと訴える患者、ハサミで開けてしまった患者もいた。

0003

緑内障の点眼剤で2.5ml容量のものは、御説明しても入ってる量が少ないと言われる事がある。

0004

アラミスト点鼻液。最後まで使用している状態で「出なくなった」とクレームがあった。残が、見えにくいとそうなるのか。メーカーも調べて使用済みとの結論の上で、新しいものを用意してくれた。

0005

スピリーバ。カプセル自体にも説明が書いてあるのに、1日2回吸入して頻尿になった方がおられた事がある。

0006 

在宅で、目薬はこっちですと見せていただいた箱に、ラキソベロン液が保管されていた。

0007

坐薬を尻に入れて使うように看護師が説明したところ、「尻」を「汁」と聞き違えて、食事についてきた味噌汁に坐薬を入れて溶かし飲んでいた事例があった。

0008

心臓疾患には関連痛として肩凝りが知られているが、この貼り薬は肩凝りによく効くと、仲間にフランドルテープを配っていた高齢者がいた。中には両肩に貼っていた患者もいた。

0009 

坐薬を口の中で溶かして飲もうとした患者がいた。口の中はドロドロになっていた。

0010

坐薬は座って飲むものと思い込んでいる患者がいた。

0011 

食間の指示に対し、ご飯一口たべては薬を飲み、また一口たべては薬を飲み、を繰り返す患者がいた。

0012

他人のフランドルテープを「痛みに良く効く」と言われて、足に貼っていたという患者がいた。

0013

フランドルテープを5ミリ角に切ってこめかみに貼っている高齢の女性患者。頭痛に効くと語る。

0014

使用済みのニトロダームを勿体ないからと使い続け、体中あちこちニトロダームだらけの高齢の女性患者がいた。

0015

入院中の中年の女性患者。食後30分の指示に対し、「ご馳走様」の直後、几帳面にストップウォッチを30分にセットした。

0016

水剤を交付した際「よく振って使って下さい」と赤ちゃんの母親に説明したが、後で「赤ちゃんを振ったら吐いた」と母親が泣いて飛んできた。

0017

イナビル吸入を実薬で目の前で吸ってもらおうとしたら、息を吹き込んでしまい1回分ロスした。

0018

パップ剤で冷えるからと、上から使い捨ての貼るカイロを貼ってかぶれた患者がいた。

0019

高齢の患者に「ホクナリンテープはきちんと貼れていますか?」と確認をしたら、「ほら、貼れているよ」と自慢するも、見せてもらうと取り変えないで何枚も胸部に貼りっぱなしになっていた患者がいた。

0020

シンラック液を点眼した患者がいた。

0021

肘にモーラステープが処方された患者。光線過敏症の注意をしたところ試してみたくなったらしく、モーラステープを貼ったまま半袖でゴルフをし、実際に真っ赤になって翌日来局した。

0022

現在処方中のイトプリドと、ずいぶん以前に処方中止となっているパリエット。包装色が似ているせいか、薬の名前を間違って覚えたようで、帰宅後に薬が足りないと電話があった。

0023

当地区では三師会でお薬手帳を作っているため、手帳の表紙には区のロゴや三師会の名称も表示されている。これが災いし、当地区内の医療機関で貰った薬と他地区で貰った薬用にお薬手帳を分けて管理していた患者がいた。

0024

イソジンシュガーを召し上がった患者さんがいた。カステラの茶色い部分みたいで美味しかったと教えて頂いた。

0025

頻尿で困っている患者。とにかく夜のトイレが辛いと訴える。男性で、前立腺なども考慮し様々な薬が試されたが効果がない。ある機会によくよく話を聞くと、夕方以降、錠剤一粒に対してコップ1杯のお水で服用(9種の錠剤をコップ1杯ずつ9回、計9杯)していた。

0026

坐薬のアルミをはがさずに、そのまま挿入しようとしたが痛くて入れられなかった患者がいた。

0027

ニトロダームTTSを「お風呂から出て、汗がひいてから貼って下さい」と説明したところ、患者は3日に一回しか風呂に入らない方で、3日に1回しか貼り替えていなかった。逆に、1日3回風呂に入るため1日3回貼り替える患者もいた。

0028

テーピング用のテープを額に貼っている患者がいた。テーピングは関節痛をとるから、頭痛にも効くと解釈していた。

0029

子供に目薬を点して、「パチパチしてください」と言ったら、子供が手をパチパチ叩いた。

0030

子供が、風邪薬のシロップが美味しくて、全部飲んでしまった。

0031

 「プルゼニドは便秘の薬だから、便がピーってなってる時に飲むのですが、余計ひどくなります」と相談受けたことがある。

0032

「ラキソベロン液が全く効かない」という患者に「何滴つかっていますか?」と尋ねたところ、「何滴なんて、わからない!」というのでよくよく聞いてみたら、ラキソベロン液をお尻から注入していた。

0033

食間指示の薬を食中に服用している患者がいた。

0034

シロップは、目盛りで飲むのかミリリットル表記で飲むのか混乱するという患者がいた。

0035

エンシュアリキッドのフレーバーの代わりに、オレンジジュースを加えてしまい、タンパクの凝固が起こって飲みにくくなった。

0036

「頓服」という単語を、用法ではなく薬の名前だと思っている患者がいた。話が全く噛み合わず、説明に時間を要した。

0037

「膏薬=軟膏」だと頑なに思い込み、貼り薬として説明した際に話が噛み合わなかった。

0038

ヒビテン消毒液を、美味しそうだからと飲んだ認知症患者が入院した。

0039

子供が、軟膏チューブを咥えて全部吸っていた事があった。

0040

軟膏容器の軟膏をそのままにしていたら、犬が全部舐めてしまったと大騒ぎされたことがあった。

0041

認知症の患者さんが、亜鉛華単軟膏をアイスクリームと思って食べてしまった。

0042

昔話だが、当直だった小児科のドクターが夜間、目に違和感を覚え薬局の調剤室に入りエコリシン点眼液を探して点眼したらしいが、溶解液だけを点眼していたようで、2〜3日後に「この目薬は、全然効果がない」と薬剤師に差し出した。

0043

うがいは最後に口から出すものとの前提で吸入後のうがいを勧めていたが、「うがいとは最後に全て飲み込むもの」と思っていた患者がいて、毎回飲んでいた。

0044

点眼薬には未開封での使用期限が記載されているが、患者の多くが開封後も記載の期限まで使用できると思っている。その後「開封後は、1カ月~1カ月半で使用して下さい」という紙を全ての患者さんにつけた。

0045

フケが酷いように見えた高齢の女性患者。ボルタレンゲルを痛いところに塗ってと言われ、頭痛がするからと頭皮に塗っていた。

0046

人間国宝・三代目桂米朝氏は「私の履歴書」で、「皮膚に塗る液剤を間違えて点眼してしまい、眼科に行くなど大変なことになってしまったことがある。」と打ち明けた。

0047

ピレスパのUVケアに一緒に出されていたリンデロンVGクリームを、通常の日焼け止めと思って使っていた患者がいた。

0048

「とりあえず、痛いところにはシップを貼る」という認識で、全身にセルタッチ(右肩から腕に3枚、両膝に1枚ずつ、両足の甲に1/2枚ずつ)を貼っていた患者がいた。

0049

カタリンK点眼で、溶かすと3週間しか使えないからと、溶かさずに長期間使用していた高齢の男性患者がいた。

0050

点眼薬の使い方が分からないと来局した患者。溶解液を目薬と思い既に使ってしまい、ベストロン点眼の粉末の入った瓶だけ持参した。

0051

口内炎が全然治らない。他の薬局からデキサルチン口腔用軟膏を貰って口内炎に塗ったら、ドロドロして気持ち悪いので、ドロドロしてきたらティシューで拭っていた。

0052

グリセリン浣腸を毎回飲んでいたという患者がいた。甘かったので、疑問は感じなかったとのこと。

0053

外来でラコールを処方していた患者が入院。ココアのフレーバーがラコール本体と思っていたようで、ベッドサイドの主治医の前で自慢気に、家族が買ったOS-1とフレーバーのみをラコールの容器に入れて飲んでいた。ラコール本体は自宅にストックしている模様。

0054

ケナログ2gのチューブが処方された患者。勢いよく出すぎて一気に完食したらしく、電話にて「大丈夫でしょうか?」との問合せがあった。

0055

ボルタレンテープ発売されて間のない頃、解熱剤のブランドイメージがあったため、冷えピタのようにオデコに貼った患者がいた。

0056

自分では上手く点眼できない患者が、点眼自助機「ニューらくらく点眼」を購入。翌来局日に「やっぱりうまく出来ない」と言うので確認すると、器具を眼の上に乗せたまでは良いが、点眼瓶を固定せず自助機の上に浮かせて使っていた。

0057

1回に1個の使用と薬袋や口頭で伝えたが、薬情に小さく書いてあった「1日量2錠」の文字に注目し、これを1回量のことだと思い込んで一度に2錠服用した患者がいた。以降、1日量の記載は消すことにした。

0058

医療用語を誤認している患者。「既往歴」とは入院した経験だと認識していたため、病院で既往歴を尋ねられたものの、喘息などの報告はしなかった。

0059

水剤の味が薄くなると効果が減弱する、と勘違いしている患者。錠剤や散剤は多目の水で服用していたが、フスコデ配合シロップは効果減弱を恐れて水分を摂らなかったため、便秘となり再受診。

0060

シムビコートタービュヘイラーが1日2回、1回2吸入の指示。目の前で吸入してもらったところ、カチカチと2回まわしてから1回だけ吸入した患者がいた。

0061

使う前にキッチリしめて穴を開けるタイプの点眼容器を、出て来ないと言って、自分で容器の先をハサミで切った患者がいた。穴が大きすぎて、顔に降ってきたとのこと。

0062

栄養ドリンクは概ね1日1本と表記されているが、薬局・自宅・畑と、1箇所1本と勘違いしている患者がいた。

0063

アルツハイマー型認知症用のパッチ製剤が処方され薬局にて説明したが、その2日後薬局に電話があり、貼ってもすぐ剥がれるとの訴え。患者宅を訪問し貼付している場所を見せて貰うと、パッチ剤の透明ライナー(台紙)が剥がされておらず、丁寧に自分でパッチ剤の形(円形)に沿ってハサミで切ってテーピングで固定していた。説明後、問題なく貼れるようになった。

0064

5mLの点耳容器に、点耳液を入れて交付。容器には漢字で「耳」と書いて渡したものの、容器の形状や「耳」が「目」に見えたこともあり、誤って点眼した患者がいた。

0065

調剤歴5年程度の薬剤師の患者。インフルエンザで41度の高熱。急な発熱で普段はかからない自宅近隣の医院を受診し、薬は院内で投薬を受ける。シンメトレルとスプロールトローチ、カロナール錠の処方。意識がもうろうとして薬袋・薬情の小さな文字が識別出来ず、スプロールトローチをカロナールと間違え、水なしで2T嚥下しようとして喉につめた。

0066

90代の男性の入院患者にスミルスチックが処方されたが、「お湯に溶かして服用してしまったようで、どうしたらいいか」と看護師から電話。服用後12時間以上経過しており、飲んだのは少量、医師とも話し合い経過観察となった。「よく効いた」との本人の談。

0067

フルタイドロタディスクを使用中の高齢の女性患者が、吸入できているか不安なので、ロタディスク中の粉を取り出しオブラートに包んで服用しているという。本人曰く「人生色々だから、薬の飲み方だって色々あっても良いのでは?」。

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